Formularze — Niebieska Karta

• NK-A: dokumentuje wszczęcie procedury i ustalenia dotyczące osób oraz przemocy domowej. Wypełnia go uprawniony przedstawiciel wskazany w przepisach.
• NK-B: informacja dla osoby doznającej przemocy domowej o prawach i możliwościach pomocy. Nie przekazuje się jej osobie stosującej przemoc.
• NK-C: służy pracy grupy diagnostyczno-pomocowej z osobą doznającą przemocy, w tym diagnozie i indywidualnemu planowi pomocy.
• NK-D: służy pracy grupy diagnostyczno-pomocowej z osobą stosującą przemoc.

Stosuj formularze z rozporządzenia z 6 września 2023 r. W NK-A uwzględnij wszystkie osoby doznające i stosujące przemoc domową. Zapisuj konkretne ustalenia, źródła informacji i podjęte działania. Dla małoletnich oraz osób wymagających reprezentacji stosuj szczególne zasady § 5–6.

NK-A przekazuje się zespołowi interdyscyplinarnemu niezwłocznie, najpóźniej w ciągu 5 dni roboczych od wszczęcia procedury; kopia zostaje u wszczynającego. Następnie formularz trafia do grupy w ciągu 3 dni roboczych od otrzymania przez zespół (§ 7–8).

Poniższe odnośniki otwierają właściwe załączniki w oficjalnym PDF rozporządzenia. Są to wzory do wydruku; nie oznaczamy ich jako edytowalne pliki Word.

Sprawdź datę wszczęcia, podpisy, dane uczestników, przekazanie NK-B właściwej osobie oraz datę wysłania NK-A. Zabezpiecz kopię i potwierdzenie przekazania. Formularze zawierają dane wrażliwe — udostępniaj je wyłącznie osobom uprawnionym.

Opis procedury jest dostępny w istniejącej karcie Niebieskie Karty.